MENU

  • 1労災事故発生

    1. ケガをしてしまったらすぐに病院を受診してください。
    2. 仕事中のケガである旨を病院にお申し出てください。
    3. 治療費の支払いは病院の指示に従ってください。（全額負担・一部負担・負担なし）
    4. 健康保険証は使用しないでください。

  • 2労災事故報告

    下記フォームに労災事故の詳細を入力して送信

    当組合との労災事故に関するやり取りは原則としてメールとなります。
    郵送での労災事故に関するやり取りをご希望の方は下記までご連絡ください。

    JAPAN ACTION GUILD JAG労災保険組合
    Eメール：houkoku@japanactionguild.jp

  • 3労災事故内容の確認

    ご報告いただいた労災事故の内容を当組合にて確認いたします。
    労災事故内容に基づいて質問事項や今後の流れについて当組合もしくは提携の社会保険労務士よりメールでご連絡致します。

  • 4労災申請書類の作成、送付

    当組合の顧問社労士にて労災申請書類を作成し、ご加入者様へメールまたは郵送にてお送り致します。

  • 5書類の提出

    1. 当組合から届いた書類をご確認の上、受診した病院・薬局等にご提出ください。
    2. 提出の際、支払い済の領収書がある場合は届いた書類と一緒にご提出ください。
    3. 支払い済の費用がご返金され、以後の受診費用が無料になります。

    病院の転院や休業申請、障害補償申請等に関しては医師の指示がありましたら都度、当組合宛にご連絡ください。それぞれの提出書類を作成し、郵送いたします。

労災事故申請フォーム

  • ご入力前に「災害発生の事実確認のための書類（契約内容や業務内容がわかるもの）」をご用意ください。
  • 必ず、返信用のメールアドレスを明記してください。
  • 平日の事故報告については、遅くとも3営業日以内に返信致します。
  • 祝祭日の事故報告については、祝祭日明けの返信になる場合があります。
  • 事故報告のメールを送信いただきますと当組合から自動返信メールが届きます。
  • 自動返信メールが届かない場合、メールの設定等により当組合がメールの受信ができていない可能性があります。その場合は、設定を見直して再度送信願います。

    メールアドレス必須

    お名前必須

    フリガナ必須

    性別必須

    会員番号

    ※組合員証に記載されている番号

    労災事故の種類必須

    労災事故の発生日時必須

    業務内容必須

    契約先（事故が発生した際に行っていた業務の取引先）必須

    契約先住所必須

    契約先電話番号必須

    労災事故の具体的な内容必須

    ①どのような仕事（作業）をしているときに発生した事故ですか
    ②どのような状況で怪我をされましたか
    ③怪我をした部位はどこです

    労災事故の発生住所必須

    ※起きた労災事故を承認出来る方・現認者（現場責任者）がいる場合は下記をご記入ください

    現認者（現場責任者）のお名前

    現認者（現場責任者）の連絡先

    現認者（現場責任者）との関係

    初めて病院へ行った日必須

    受診した医療機関（医療機関名称）必須

    受診した医療機関（医療機関住所）必須

    ※医療機関が複数ある場合は備考欄に全て（病院、診療所、薬局）の名称、住所、TEL、初診日をご記入ください。

    休業の有無 必須

    通勤中の事故については下記項目も回答ください

    ①事故時の通勤種別

    ②事故時の仕事開始の予定年月日時刻（ア・ウ・エに該当する場合）

    ③事故時の住居を離れた年月日・時刻（ア・ウ・オに該当する場合）

    ④事故時の仕事が終了した年月日・時刻（イ・ウ・オに該当する場合）

    ⑤事故時の仕事場所を離れた年月日・時刻（イ・ウに該当する場合）

    ⑥移動経路（どこからどこまで、どのように移動したかを具体的に）

    備考

    注意事項

    1. 書類作成にあたり医療機関とのやり取りは、原則として組合員自身が主として行ってください。
    2. 労災給付の受給の可否は労働基準監督署の判断となります。受給可否について当組合は一切の責任を負いません。
    3. 労災保険の給付には給付ごとに時効があります。一定期間経過すると請求権が消滅しますので、お早めにお手続きをお願い致します。